VBAC: Κολπικός τοκετός έπειτα από καισαρική τομή

Πέτρος Κ. Χειρίδης                                                                                                                                                                                                                                            Μαιευτήρας – Γυναικολόγος

Το VBAC (Vaginal Birth After C-section) περιγράφει τη διενέργεια κολπικού τοκετού, σε γυναίκα η οποία στο παρελθόν έχει υποβληθεί σε τοκετό με καισαρική τομή. Το VBAC αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης, ακόμα και ανάμεσα σε επαγγελματίες υγείας. Πολλοί το υποστηρίζουν ένθερμα, ενώ άλλοι είναι άκρως ενάντιοι στην εφαρμογή του. Στο παρακάτω άρθρο παραθέτουμε τα στοιχεία της βιβλιογραφίας και τα σύγχρονα δεδομένα της χώρας μας,

Τι είναι το VBAC;

VBAC (Vaginal Birth After C-section) σημαίνει τη διενέργεια κολπικού τοκετού σε γυναίκα η οποία στο παρελθόν έχει υποβληθεί σε τοκετό με καισαρική τομή. Εντούτοις η πιο επίκαιρη ονομασία είναι η TOLAC (trial of labor after cesarean), δηλαδή η δοκιμή για τη διενέργεια κολπικού τοκετού μετά από καισαρική, μιας και όπως θα δούμε παρακάτω πολλές από αυτές τις γυναίκες τελικά θα ξανά-υποβληθούν σε καισαρική τομή.

Γιατί το VBAC αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης;

Η διενέργεια VBAC, υποστηρίζεται από μερίδα μαιευτήρων ότι βοηθά στο να αποφευχθούν οι ανεπιθύμητες επιπλοκές της επαναλαμβανόμενης καισαρικής τομής, ειδικά αυτές που συμβαίνουν μετά από πολλαπλές καισαρικές τομές. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται οι κακώσεις της ουροδόχου κύστης, η μόλυνση του χειρουργικού τραύματος και η κάκωση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος

Η αντίθετη άποψη βασίζεται στο γεγονός ότι  το VBAC, συνδέεται με τη ρήξη της μήτρας, μία λιγότερο συχνή αλλά πολύ σοβαρή επιπλοκή, η οποία έχει βαριά νοσηρότητα και μπορεί να είναι θανατηφόρα για τη μητέρα και το μωρό. Σε αυτό το πλαίσιο, πολλοί μαιευτήρες τίθενται ενάντια στο VBAC, επειδή η νοσηρότητα από επαναλαμβανόμενη καισαρική είναι σαφώς μικρότερη από αυτή της ρήξης μήτρας.

Ποιο το ποσοστό επιτυχίας του VBAC;

Το ποσοστό επιτυχίας καθορίζεται από πολυάριθμους παράγοντες, όπως την ηλικία της γυναίκας, το βάρος της, την εβδομάδα κύησης, το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου, το αν η κύηση είναι μονήρης ή δίδυμη, την ύπαρξη άλλων μαιευτικών παραγόντων κινδύνου όπως σακχαρώδους διαβήτη, τον αριθμό και προηγούμενων καισαρικών τομών, το αν έγινε χαμηλή εγκάρσια τομή στη μήτρα (μητροτομή) ή κάθετη, το αν έγινε σύγκλειση της μήτρας σε ένα ή σε δύο στρώματα και άλλοι [1].

Στο πιο αισιόδοξο σενάριο, γυναίκας με κύηση χαμηλού κινδύνου και μόνο μία καισαρική με χαμηλή εγκάρσια μητροτομή, το ποσοστό επιτυχίας, εκτιμάται στο 60-80% και η πιθανότητα ρήξης της μήτρας στο 0,4-0,7% [2].

Υπάρχει μέθοδος υπολογισμού του κινδύνου για το VBAC;

Τόσο οι μαιευτήρες, όσο και οι γυναίκες επιθυμούν να έχουν μια αξιόπιστη εκτίμηση της επιτυχίας του VBAC. Γι’ αυτό, έχουν σχεδιαστεί οι λεγόμενοι «υπολογιστές» του VBAC, στους οποίους καταχωρούνται διάφορες από τις μεταβλητές που αναφέρθηκαν παραπάνω και εξάγεται ένα αποτέλεσμα επιτυχίας για τη κάθε περίπτωση, βασισμένο στην κλινική εμπειρία μελετών. Η εφαρμογή τέτοιων υπολογιστών σε μελέτες παρατήρησης έδωσε ποσοστά επιτυχίας της τάξεως του 60-70% σε αναδρομικές [3] και προοπτικές μελέτες [4]. Εντούτοις, δεν υπήρξαν τυχαιοποιημένες μελέτες που είναι οι πιο αξιόπιστες.

Ο στόχος του υπολογιστή δεν είναι να αποθαρρύνει μία γυναίκα που επιθυμεί VBAC, αλλά επειδή η κάθε περίπτωση εξατομικεύεται, να της δώσει μία αδρή εκτίμηση της πιθανότητας επιτυχίας, ώστε να βοηθηθεί στην επιλογή της μέθοδο τοκετού. Θα πρέπει να τονιστεί ότι για όλους τους υπολογιστές VBAC ισχύουν τα εξής [5,6]:

• Κανένα μοντέλο υπολογιστή δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι επηρεάζει τη λήψη απόφασης για τη μέθοδο τοκετού.
• Κανένα μοντέλο δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι ελαττώνει τους κινδύνους επιπλοκών.
• Κανένα μοντέλο δεν προσδιορίζει τον κίνδυνο της ρήξης μήτρας.
• Κανένα μοντέλο δεν έχει εφαρμοστεί σε δίδυμη ή πολύδυμη κύηση.

Ποιο είναι πιο ασφαλές; Επαναλαμβανόμενη καισαρική ή VBAC;

Προκειμένου να τεθεί μια σαφής απάντηση για το παραπάνω ζήτημα, δύο μεγάλοι οργανισμοί στις ΗΠΑ, το  National Institute of Child Health and Human Development  και το  Office of Medical Applications of Research, διεξήγαγαν κοινή έρευνα το 2010 [7]. Τα αποτελέσματα τους ήταν, ότι το ποσοστό του VBAC μειώθηκε δραματικά στις ΗΠΑ και μέχρι το 2003, το 96% των γυναικών με ιστορικό καισαρικής, θα υποβάλλονταν σε νέα καισαρική τομή. Το ποσοστό επιτυχίας του VBAC ήταν 63% και επηρεαζόταν από το βάρος του εμβρύου, την εβδομάδα κύησης και το αν η γυναίκα είχε προηγούμενο κολπικό τοκετό. Το ποσοστό της ρήξης μήτρας ήταν 20/100.000, εκ των οποίων στο 6% προκάλεσε το θάνατο της επιτόκου. Η νοσηρότητα για το έμβρυο ήταν πολλαπλάσια στη περίπτωση του VBAC (50-130/100.000)  συγκριτικά με τη καισαρική τομή (0-40/100.000) [7].

Παρόμοια έρευνα διεξήγαγε και το Canadian Perinatal Surveillance System  [8] μεταξύ 2003-2015 και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι αν και σπάνιες, οι σοβαρές επιπλοκές για τη μητέρα και το μωρό ήταν κατά πολύ  συχνότερες στο VBAC από ό,τι στην επαναλαμβανόμενη καισαρική. Συγκεκριμένα, η μητρική νοσηρότητα-θνησιμότητα ήταν 5,65‰ (τοις χιλίοις)  για την καισαρική και 10,7‰ για το VBAC. Για το μωρό, τα ποσοστά αντίστοιχα ποσοστά ήταν 14,5‰ για τη καισαρική και 20,8‰ για το VBAC.

Τι είναι η ρήξη μήτρας; Πόσο επικίνδυνη είναι;

Η ρήξη μήτρας σημαίνει τη μερική ή πλήρη σχάση του τοιχώματός της, με συνέπεια την αιμορραγία μέσα στο τοίχωμα, είτε μέσα στη κοιλιά. Η ρήξη μήτρας είναι πολύ σοβαρή και απειλητική για τη ζωή της επιτόκου επιπλοκή. Το  National Institute of Child Health and Human Development  [7] εκτιμά την πιθανότητα ρήξης σε  1/200 VBAC. [9,10].

Η πλειοψηφία των ρήξεων συμβαίνει κατά τον τοκετό, συνήθως στα 4-5 εκατοστά διαστολής του τραχήλου, ενώ το 18% συμβαίνει στην εξώθηση και το 8% γίνεται αντιληπτό αμέσως μετά τη γέννα . [11]

Η κλινική εμφάνιση της ρήξης μήτρας ποικίλει σημαντικά  [12]

Η πρόγνωση εξαρτάται από τη θέση, το μέγεθος της ρήξης αλλά και την ταχύτητα παρέμβασης του ιατρικού προσωπικού. Στις μητρικές επιπλοκές περιλαμβάνονται οι  συνέπειες σοβαρής αιμορραγίας  [13], οι ρήξεις της ουροδόχου κύστης, η υστερεκτομή και ο  θάνατος [13,14]. Στις νεογνικές επιπλοκές περιλαμβάνονται ο θάνατος και η εγκεφαλική βλάβη εξαιτίας της παρατεταμένης ενδομήτριας υποξίας [15]

Το Αμερικανικό Κολέγιο συστήνει την εφαρμογή του, μόνο σε κλινική με κατάλληλη υποδομή, ικανή να παρέμβει με επείγουσα καισαρική τομή  [16]

Γιατί εφαρμόζεται τόσο πολύ στην Αγγλία;

Ο θερμότερος υποστηρικτής του VBAC στην Ευρώπη είναι το Ηνωμένο Βασίλειο, το οποίο προσπαθεί με αυτό, να αποκλιμακώσει το ποσοστό των καισαρικών τομών που υπολογίζεται σε 27% των τοκετών το 2009[17]. Η τάση αυτή έγινε εντονότερη, όταν διαπιστώθηκε μείωση του ποσοστού του VBAC από 46% το 1988, σε 36% μετά το 2004 [18].  Το Βρετανικό Κολέγιο, δηλώνει ότι αφενός είναι ασφαλής, και αφετέρου είναι οικονομικότερη για το σύστημα υγείας της χώρας [19,20]  Τα δημοσιευμένα οικονομικά μοντέλα, δείχνουν ότι η εφαρμογή VBAC, θα μείωνε τις υγειονομικές δαπάνες κατά 47%, δηλαδή στο μισό [21].  Aς σημειωθεί, ότι παρόλο που τα διεθνή στοιχεία για την ασφάλεια του VBAC αυξήθηκαν τα τελευταία χρόνια, τα ποσοστά εφαρμογής του δεν ανέκαμψαν [18]

Το VBAC μπορεί να μειώσει τις καισαρικές τομές;

Το συμπέρασμα πολυεθνικής αναθεωρητικής μελέτης ήταν ότι η απόφαση της γυναίκας για τη μέθοδο τοκετού  καθορίζεται από πολυάριθμους παράγοντες και περιλαμβάνει ιατρικές, κοινωνικές και ψυχολογικές επιρροές. Ως εκ τούτου, το VBAC δεν μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματική στρατηγική για τη μείωση των καισαρικών τομών [18]

Ποια η θέση του VBAC στην Ελλάδα;

Στη χώρα μας, το VBAC αντιπροσωπεύει λιγότερο από το 1% των τοκετών.

Έγκυρα δεδομένα δείχνουν ότι μέχρι το 2000 το ποσοστό των καισαρικών τομών ήταν στο 29% [22],  3 χρόνια αργότερα το ποσοστό εκτιμήθηκε στο 45% [23]. Μετά το 2010, δεν υπάρχουν πλέον αξιόπιστα στοιχεία όμως αναφορές μιλούν για  ποσοστό  55%  ή και παραπάνω [24,25]

Ένας από τους βασικούς λόγους της αύξησης των καισαρικών τομών, είναι η αυξημένη ηλικία των επιτόκων. Μαζί με την Ιταλία και την Ισπανία είναι οι μόνες χώρες στην Ευρώπη με μέσο όρο ηλικίας της επιτόκου για το 1ο τέκνο, άνω των 30 ετών, σύμφωνα με στοιχεία της Eurostat 2016. Μάλιστα περισσότερες από τις μισές Ελληνίδες (54,3%) θα είναι ηλικίας 31-39 όταν θα κάνουν το πρώτο τέκνο, άρα θα είναι ακόμα μεγαλύτερες όταν θα κάνουν το 2ο παιδί και θα κληθούν να πάρουν την απόφαση για το VBAC [26]   Είναι γνωστό ότι το ποσοστό των μαιευτικών επιπλοκών, συμβαδίζει πάντοτε με την ηλικία της επιτόκου – δηλαδή όσο μεγαλύτερη η μητέρα, τόσο υψηλότεροι οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές. Ταυτόχρονα, σχεδόν το 3% των γεννήσεων στη χώρα μας, είναι προϊόν των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Ως εκ τούτου, συνηθέστερα αποφασίζεται η διενέργεια του τοκετού με τον ασφαλέστερο δυνατό τρόπο.

Συνοπτικά

• Το VBAC εφαρμόστηκε προκειμένου να μειωθούν οι επιπλοκές και η νοσηρότητα από τις πολλαπλές καισαρικές, εντούτοις όπως δείχνουν μεγάλες αναθεωρητικές μελέτες, οι επιπλοκές τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο είναι συχνότερες και βαρύτερες με το VBAC.
• Το VBAC εφαρμόστηκε για τον περιορισμό του αριθμού των καισαρικών τομών. Ωστόσο, ακόμα και στο Ηνωμένο Βασίλειο, που είναι ο θερμότερος υποστηρικτής του VBAC, απέτυχε να μειώσει τα ποσοστά των καισαρικών τομών.
• Στην Ελλάδα, η αυξημένη μέση ηλικία των επιτόκων, η χρήση των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και η ελληνική νοοτροπία υπέρ της προστασίας της υγείας της επιτόκου και του νεογνού, δεν αφήνουν «χώρο» στις ενδείξεις, για τη διενέργεια VBAC.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Uptodate 2020. Torri D Metz. Choosing the route of delivery after cesarean birth
• Sabol B, Denman MA, Guise JM. Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet Gynecol 2015; 58:309.
• Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al. Can a prediction model for vaginal birth after cesarean also predict the probability of morbidity related to a trial of labor? Am J Obstet Gynecol 2009; 200:56.e1.
• Chaillet N, Bujold E, Dubé E, Grobman WA. Validation of a prediction model for predicting the probability of morbidity related to a trial of labour in Quebec. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34:820.
• Macones GA, Cahill AG, Stamilio DM, et al. Can uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery be predicted? Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1148.
• Macones GA. Clinical outcomes in VBAC attempts: What to say to patients? Am J Obstet Gynecol 2008; 199:1.
• National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol 2010; 115:1279.
• Young CB, Liu S, Muraca GM, Sabr Y, Pressey T, Liston RM, Joseph KS; Canadian Perinatal Surveillance System. Mode of delivery after a previous cesarean birth, and associated maternal and neonatal morbidity. CMAJ. 2018 May 7;190(18):E556-E564. doi: 10.1503/cmaj.170371.
• Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2010; :1.
• Guise JM, Denman MA, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 115:1267.
• Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG 2009;116:1069–78; discussion 1078–80.
• Ofir K, Sheiner E, Levy A, et al. Uterine rupture: differences between a scarred and an unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:425.
• Chauhan SP, Martin JN Jr, Henrichs CE, et al. Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: A review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:408.
• Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Uterine rupture and its complications in the Netherlands: a prospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 128:257.
• Phelan JP, Korst LM, Martin GI. Causation–fetal brain injury and uterine rupture. Clin Perinatol 2007; 34:409.
• American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2019; 133:e110.
• Health and Social Care Information Centre. NHS Maternity Statistics – England, April 2012 to March 2013: Provider level analysis. [Leeds]: HSCIC; 2013 [http://www.hscic. gov.uk/catalogue/PUB12744].
• Black M, Entwistle VA, Bhattacharya S, Gillies K. Vaginal birth after caesarean section: why is uptake so low? Insights from a meta-ethnographic synthesis of women’s accounts of their birth choices. BMJ Open. 2016;6(1):e008881. Published 2016 Jan 8. doi:10.1136/bmjopen-2015-008881
• National Institute for Health and Clinical Excellence. Caesarean section. NICE clinical guideline 132. Manchester: NICE; 2011.
• Fawsitt CG, Bourke J, Greene RA, Everard CM, Murphy A, Lutomski JE. At what price? A cost-effectiveness analysis comparing trial of labour after previous caesarean versus elective repeat caesarean delivery. PLoS One 2013;8:e58577
• Mardy AH, Ananth CV, Grobman WA, Gyamfi-Bannerman C. A prediction model of vaginal birth after cesarean in the preterm period. Am J Obstet Gynecol 2016; 215:513.e1.
• Tampakoudis P, Assimakopoulos E, Grimbizis G, Zafrakas M, Tampakoudis G, Mantalenakis S, Bontis J. Cesarean section rates and indications in Greece: data from a 24-year period in a teaching hospital. Clin Exp Obstet Gynecol. 2004;31(4):289-92. PMID: 15672970.
• Mossialos E, Allin S, Karras K, Davaki K. An investigation of Caesarean sections in three Greek hospitals: the impact of financial incentives and convenience. Eur J Public Health. 2005 Jun;15(3):288-95. doi: 10.1093/eurpub/cki002. Epub 2005 May 27. PMID: 15923214.
• https://naissance.asso.fr/wiki/uploads/Ciane/RapportGrece2010.pdf
• protothema.gr/greece/article/756082/).
• https://ec.europa.eu/eurostat/documents/2995521/8774296/3-28032018-AP-EN.pdf/fdf8ebdf-a6a4-4153-9ee9-2f05652d8ee0

Απόψεις και άλλες δηλώσεις που εκφράζονται από χρήστες και τρίτα μέρη (π.χ., επιστημονικούς συνεργάτες) είναι αποκλειστικά δικές τους και δεν αποτελούν απόψεις της Frezyland by Frezyderm. Την ευθύνη για περιεχόμενο που δημιουργείται από τρίτα μέρη φέρουν αποκλειστικά τα μέρη αυτά.

πηγή  FREZYLAND