Ουρολοίμωξη στα παιδιά, Κυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα. Τι πρέπει να προσέξετε;

Του  Κωνσταντίνου Λούβρου, M.D.

Η ουρολοίμωξη είναι η μόλυνση με μικρόβια του ουροποιητικού συστήματος του ανθρώπου (ουρήθρα, ουροδόχος κύστη, ουρητήρες και οι νεφροί).

Η έκφραση ουρολοίμωξη είναι ένας γενικότερος όρος που αγκαλιάζει ένα ευρύτερο πεδίο. Ουσιαστικά μιλάμε για την λοίμωξη του ουροποιητικού. Υπάρχουν σοβαρές διαφορές μεταξύ ουρολοιμώξεων στον άνδρα, ουρολοιμώξεων στη γυναίκα και φυσικά το παιδί.

Η ουρολοίμωξη είναι πολύ συχνή στα παιδιά, περίπου το 7% των κοριτσιών και το 2% των αγοριών περνούν ουρολοίμωξη μέχρι την ηλικία των 6 ετών.

Η αναγνώριση της ουρολοίμωξης στα μικρά παιδιά (η διάγνωση) δεν είναι εύκολη επειδή πολλές από τις μικροβιακές παθήσεις άλλων συστημάτων του παιδικού οργανισμού εκδηλώνονται με όμοια συμπτώματα.

Σε αντίθεση με τους ενήλικες τα παιδιά με ουρολοίμωξη είναι ευάλωτα στις νεφρικές βλάβες όταν παθαίνουν ουρολοίμωξη. Οι βλάβες αυτές μπορεί να προληφθούν με την έγκαιρη διάγνωση και τη θεραπεία.

Τα παιδιά με ουρολοίμωξη συνήθως ανταποκρίνονται πολύ καλά και γρήγορα στη θεραπεία με αντιβιοτικά. Σε περίπτωση της μη ανταπόκρισης ή σε περίπτωση βαριάς ουρολοίμωξης τα παιδιά πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο και το αντιβιοτικό να τους χορηγείται στη φλέβα (ενδοφλέβια).

Οι ουρολοιμώξεις στα παιδιά εμφανίζονται:

1. Το πρώτο 6μηνο της ζωής τα αγόρια έχουν συχνότερα ουρολοιμώξεις από τα κορίτσια (διότι οι συγγενείς ανωμαλίες στα αγόρια είναι συχνότερες)

2. Γύρω στην ηλικία των 2-3 ετών στα κορίτσια οι ουρολοιμώξεις είναι συχνότερες

3. Μέσα στα πρώτα 10 χρόνια της ζωής τα αγόρια έχουν 1% και τα κορίτσια 3% πιθανότητα να εμφανίσουν ουρολοίμωξη

4. Σ΄ ολόκληρη τη ζωή οι ουρολοιμώξεις είναι 50 φορές συχνότερες στα κορίτσια έναντι των αγοριών

5. Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις εμφανίζονται στο 30% των αγοριών και στο 40% των κοριτσιών

6. Οι ουρολοιμώξεις στα παιδιά έχουν τον κίνδυνο εμφάνισης ουλών στους νεφρούς (οι ώριμοι νεφροί των ενηλίκων κάνουν δυσκολότερα ουλές). Ουλές εμφάνισε το 6% των παιδιών που είχαν ουρολοίμωξη και χρειάστηκε νοσηλεία σε νοσοκομείο

7. Η κυστεοουρητηρηκή παλινδρόμηση ευθύνεται για το 30-50% των ουρολοιμώξεων των παιδιών

Πόσο συχνές είναι οι ουρολοιμώξεις στα παιδιά;

Ανάλογα με την ηλικία του παιδιού: τα πρόωρα νεογνά και τα νεογνά με μικρό βάρος παθαίνουν ουρολοιμώξεις πιο συχνά σε σύγκριση με τα νεογνά που γεννήθηκαν τελειόμηνα και με φυσιολογικό σωματικό βάρος.

Τα αγοράκια είναι πιο ευάλωτα στην ουρολοίμωξη τον πρώτο χρόνο ζωής και ειδικά το πρώτο εξάμηνο. Επομένως, τον πρώτο χρόνο ζωής τα αγοράκια παθαίνουν ουρολοίμωξη πιο συχνά από τα κορίτσια. Μετά τον πρώτο χρόνο ζωής και για το υπόλοιπο της ζωής τα κορίτσια παθαίνουν ουρολοιμώξεις πολύ πιο συχνά από τα αγόρια.

Η πρώτη ουρολοίμωξη στα παιδιά τις περισσότερες φορές συμβαίνει εντός των πρώτων πέντε ετών ζωής. Το 1-3% των κοριτσιών ηλικίας 1-5 ετών παθαίνουν ουρολοίμωξη. Τα μεγαλύτερα κορίτσια, ηλικίας 6-16 ετών παθαίνουν ουρολοίμωξη δέκα φορές πιο συχνά από τα αγόρια.

Οι ουρολοιμώξεις υποτροπιάζουν (συμβαίνουν ξανά στο ίδιο παιδί). Οι υποτροπές συμβαίνουν πιο συχνά στα κορίτσια και στα παιδιά που έχουν κάποια σωματική προδιάθεση στις ουρολοιμώξεις: το 75% των κοριτσιών που έπαθαν ουρολοίμωξη μια φορά θα τη ξαναπάθουν, αντίθετα μόνο το 1/3 των αγοριών ξαναπαθαίνουν ουρολοίμωξη.Οι υποτροπές της ουρολοίμωξης συνήθως συμβαίνουν μέσα στα πρώτα τρία χρόνια μετά από την αρχική λοίμωξη.

Ποια μικρόβια προκαλούν ουρολοιμώξεις στα παιδιά;

Το κολοβακτηρίδιο (Escherichia Coli) είναι υπεύθυνο για τις ουρολοιμώξεις στα παιδιά στο >90% των περιπτώσεων! Αυτό είναι αναμενόμενο διότι οι περιοχές του σώματος γύρω από τον πρωκτό και τα έξω γεννητικά όργανα όπου εκβάλλει το ουροποιητικό σύστημα, συνήθως και φυσιολογικά κατοικούνται από το κολοβακτηρίδιο.

Υπάρχουν και άλλα μικρόβια που προκαλούν ουρολοιμώξεις.

Αίτια ουρολοιμώξεων

Gram αρνητικά βακτηρίδια

• Citrobacter, Escherichia coli
• Enterobacter sp.
  
• Gardnerella vaginalis
  
• Klebsiella sp.
  
• Morganella morgani
  
• Proteus sp.
  
• Providencia stuartii
  
• Pseudomonas aeruginosa
  
• Serratia sp.

Αλλα παθογόνα

• Chlamydia (Chlamydia trachomatis)
  
• Mycoplasma (Ureaplasma urealyticum)

Gram αρνητικοί κόκκοι

• Neisseria gonïrrhea

Gram θετικοί κόκκοι

• Staphylococcus aureus
  
• Staphylococcus epidermidis
  
• Staphylococcus saprophyticus
• Streptococcus Group D
  
• Streptococcus faecalis
  
• Streptococcus bovis
  
• Streptococcus Group B

Τα παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος, τα παιδιά με μειωμένες άμυνες του οργανισμού μπορεί να πάθουν ουρολοίμωξη και από άλλα μικρόβια όπως ο Σταφυλόκοκκος (Staphylococcus Epidermidis) και ο Στρεπτόκοκκος που φυσιολογικά κατοικούν το δέρμα του ανθρώπου.

Οι μυκητιασικές λοιμώξεις από Candida Albicans, συνήθως συμβαίνουν στα παιδιά που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο με πολλαπλά προβλήματα, λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με αντιβιοτικά και έχουν καθετήρα.

Ο πιο συνηθισμένος τρόπος μόλυνσης του ουροποιητικού συστήματος είναι όταν τα μικρόβια ανεβαίνουν μέσα από την ουρήθρα και καταλήγουν στην ουροδόχο κύστη.

Πολύ πιο σπάνια, στις βαριές λοιμώξεις άλλων οργάνων, τα μικρόβια μπορεί να φτάσουν στα νεφρά του παιδιού μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Αυτό συνήθως συμβαίνει στη Σταφυλοκοκκική σηψαιμία (Staphylococcus Aureus).

Επιδημιολογία των ουρολοιμώξεων στην παιδική ηλικία;

Για πολλά χρόνια δεν ήταν γνωστό στους ιατρούς γιατί τα παιδιά παθαίνουν ουρολοιμώξεις πιο συχνά από τους ενήλικες. Σχετικά πρόσφατα βρέθηκε επιτέλους ότι η σωστή ώριμη ούρηση (τακτικό και πλήρης άδειασμα της ουροδόχου κύστης) και η ανεμπόδιστη ροή των ούρων από τους νεφρούς προς την ουροδόχο κύστη είναι τα δύο βασικά πράγματα που προστατεύουν από τις ουρολοιμώξεις.

Ενώ η ροή των ούρων από τους νεφρούς προς την ουροδόχο κύστη συνήθως είναι σωστή και σταθερή (αν δεν υπάρχουν συγγενείς ανωμαλίες),η λειτουργία της ουροδόχου κύστης στα παιδιά είναι ανώριμη και ωριμάζει σταδιακά. Όσο η λειτουργία της ουροδόχου κύστης ωριμάζει, το παιδί θεωρείται και είναι ευάλωτο στις ουρολοιμώξεις. Η λειτουργία της ουροδόχου κύστης στα παιδιά θεωρείται ώριμη όταν αυτά ουρούν και αφοδεύουν τακτικά στη τουαλέτα και όχι στις πάνες.

Μερικά παιδιά δεν μαθαίνουν να ουρούν και να αφοδεύουν σωστά. Αυτά τα παιδιά παραμένουν ευάλωτα στις ουρολοιμώξεις.

Υπάρχουν παιδιά, στα οποία η ουροδόχος κύστη δεν λειτουργεί σωστά λόγω κακής νεύρωσης εκ γενετής. Είναι μια συγγενείς ανωμαλία που καθιστά αυτά τα παιδιά ευάλωτα στις ουρολοιμώξεις και στις βλάβες των νεφρών για όλη τους τη ζωή. Αυτά τα παιδιά πολλές φορές χρειάζεται να χειρουργηθούν για να σωθούν οι νεφροί τους.

Τα παιδιά που έχουν συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού (κύστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση, αποφρακτικοί ουρητήρες, διπλό πύελο-καλυκικό σύστημα, ουρητηροκήλη κλπ) είναι πιο ευάλωτα στις ουρολοιμώξεις λόγω στάσης των ούρων που παρατηρείται σε αυτές τις καταστάσεις Αν αυτά τα παιδιά όντως παθαίνουν ουρολοιμώξεις (μπορεί να μην πάθουν ποτέ) τότε χρειάζεται να χειρουργηθούν.

Υπάρχουν καταστάσεις που δεν σχετίζονται με το νεφρικό ή το ουροποιητικό σύστημα των παιδιών αλλά και πάλι καθιστούν τα παιδιά ευάλωτα στις ουρολοιμώξεις. Είναι η μειωμένη για κάποιο λόγο άμυνα του οργανισμού, ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρίση μόνιμων καθετήρων στην ουροδόχου κύστη και η αλόγιστη χρίση των αντιβιοτικών.

Δυστυχώς, εκτός από τα απλά μέτρα της καθημερινής συνηθισμένης υγιεινής δεν μπορούμε να κάνουμε τίποτα για να καταστήσουμε τα παιδιά ανθεκτικά στις ουρολοιμώξεις. Για τα νεογνά και τα βρέφη ισχύει το λογικό: όσα θηλάζονται με το γάλα της μητέρας τους έχουν πιο αποτελεσματικές άμυνες γενικά. Επομένως, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τα περί της ουρολοίμωξης για να μπορούμε να τη καταπολεμούμε αποτελεσματικά και έγκαιρα.

Περιτομή

Πρόσφατα βρέθηκε ότι αν ένα αγόρι υποβληθεί σε περιτομή τότε μειώνονται δέκα φορές οι πιθανότητες να πάθει ουρολοίμωξη. Προφανώς αυτό αφορά στα αγόρια πρώτου χρόνου ζωής τα οποία είναι πιο ευάλωτα στις ουρολοιμώξεις. Σε καμία περίπτωση ωστόσο, δεν συνιστάται η προληπτική περιτομή στα αγόρια που δεν έχουν συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού, αλλά και σε εκείνα που τις έχουν αλλά δεν παρουσιάζουν ουρολοιμώξεις. Η περιτομή συστήνεται στα αγόρια που έχουν συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού και ήδη έχουν πάθει μια ουρολοίμωξη. Υπάρχουν και άλλες ενδείξεις περιτομής.

Συγγενείς ανωμαλίες

Πρέπει να σημειωθεί κάτι πολύ σημαντικό για μια από τις συγγενείς ανωμαλίες που λέγεται Κύστεο-Ουρητηρική Παλινδρόμηση (παθολογική ροή των ούρων με ανάποδη κατεύθυνση – από την ουροδόχο κύστη προς τους νεφρούς). Η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση πολύ συχνά συνοδεύεται από τις ουρολοιμώξεις αλλά μάλλον δεν τις προκαλεί. Λέμε μάλλον διότι οι επιστήμονες δεν είναι σίγουροι ακόμη. Υπάρχει ένα ενδεχόμενο ότι η ανακύκλωση των ούρων ανάμεσα στους νεφρούς και την ουροδόχο κύστη ευνοεί τις ουρολοιμώξεις. Δηλαδή εκείνα τα ούρα που φυσιολογικά θα έβγαιναν από το σώμα του παιδιού (θα τα κατουρούσε), σε περίπτωση της κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης λιμνάζουν στο ουροποιητικό και δίνουν τροφή για τα μικρόβια που στα παιδιά συχνά ανεβαίνουν στην ουροδόχο κύστη από την ουρήθρα. Το μόνο σίγουρο είναι ότι όταν ένα παιδί που έχει κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση πάθει ουρολοίμωξη τότε τα μολυσμένα ούρα της ουροδόχου κύστης ανεβαίνουν ανεμπόδιστα στους νεφρούς και κάνουν την ουρολοίμωξη πολύ πιο σοβαρή. Η ουρολοίμωξη τότε λέγεται πυελονεφρίτιδα και αν αυτή δεν θεραπευθεί έγκαιρα, θα προκαλέσει νεφρικές βλάβες που είναι μόνιμες και δεν διορθώνονται.

Ποια είδη ουρολοίμωξης υπάρχουν;

Είναι σημαντικό να καταλάβει κάνεις ότι η ουρολοίμωξη είναι μια φλεγμονή, άρα είναι μια αντίδραση του οργανισμού του παιδιού στον εισβολέα – το μικρόβιο.

Όταν παθαίνει φλεγμονή η ουρήθρα και η ουροδόχος κύστη η ουρολοίμωξη αυτή ονομάζεται κυστεο-ουρηθρίτιδα ή κυστίτιδα. Στους ενήλικες αυτή η πάθηση είναι επώδυνη και εκδηλώνεται με συχνουρία και δυσουρία (τσούξιμο κατά την ούρηση). Ο πυρετός στην κυστίτιδα δεν ανεβαίνει ψηλά. Στα παιδιά, ειδικά στα μικρά, η κυστίτιδα μπορεί να μείνει απαρατήρητη διότι αυτά δεν μπορούν να εκφράσουν τα παράπονα τους.

Εάν η κυστίτιδα σε έναν ενήλικα αγνοηθεί ή παραμεληθεί, το μικρόβιο που τη προκάλεσε θα ανέβει στους νεφρούς και θα τους μολύνει. Η εμπλοκή του νεφρού στη λοίμωξη που ανέβηκε από την ουροδόχο κύστη λέγεται πυελονεφρίτιδα. Ο οργανισμός αντιδρά με διαφορετικό τρόπο στην εισβολή του μικροβίου στους νεφρούς. Συνήθως επηρεάζεται πολύ η γενική κατάσταση του ασθενή. Υπάρχει πόνος στη πλάτη (από τη μεριά του νεφρού που έπαθε μόλυνση), ανορεξία, ναυτία και μερικές φορές έμετος με πολύ υψηλό πυρετό.

Είναι αυτονόητο ότι στα παιδιά η πυελονεφρίτιδα είναι πολύ πιο πιθανή διότι η κυστίτιδα που της προηγείται γίνεται δύσκολα αντιληπτή. Όταν ένα παιδί έχει πυελονεφρίτιδα γίνεται αρκετά γρήγορα νωθρό, ανορεκτικό, μπορεί να κάνει διάρροια και έμετο, μπορεί να ανέβει ψηλά και η θερμοκρασία του σώματός του. Η πυελονεφρίτιδα στα παιδιά είναι πολύ επικίνδυνη και πρέπει να θεραπεύεται άμεσα με ενδοφλέβια αντιβιοτική χορήγηση και ενυδάτωση του παιδιού.

Η κατάσταση της μόλυνσης των ούρων από τα μικρόβια χωρίς την αντίδραση της άμυνας του οργανισμού ονομάζεται ασυμπτωματική μικροβιουρία. Ενώ είναι εξαιρετικά σπάνιο να πάθουν βλάβη οι νεφροί των παιδιών με ασυμπτωματική βακτηριουρία (σχεδόν απίθανο), αρκετά συχνά βρίσκουμε αυτά τα παιδιά να έχουν στασιμότητα του βάρους και της ανάπτυξης. Επομένως, η ασυμπτωματική μικροβιουρία (βακτηριουρία) στα παιδιά ισούται με την ουρολοίμωξη και πρέπει να θεραπεύεται.

Η ουρολοίμωξη θεραπεύεται σχετικά εύκολα με τα αντιβιοτικά. Όπως προανέφερα, οι υπότροπες της ουρολοίμωξης στα παιδιά είναι συχνές. Η υποτροπή συμβαίνει είτε επειδή το μικρόβιο δε εκριζώθηκε με τη θεραπεία, είτε επειδή το παιδί μολύνθηκε ξανά.

Τα παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού, με νευρογενή κύστη, με λιθίαση του ουροποιητικού και με κακές συνήθειες ούρησης παθαίνουν υποτροπές των ουρολοιμώξεων πιο συχνά.

Πώς γίνεται αντιληπτή η ουρολοίμωξη; Συμπτώματα

Τα παιδιά με κυστίτιδα (ουρολοίμωξη κατώτερου ουροποιητικού) έχουν συχνουρία, δυσουρία (τσούξιμο στην ουρήθρα κατά την ούρηση) και επιτακτική ούρηση (έπειξη ή ακράτεια από έπειξη). Όλα αυτά τα συμπτώματα συμβαίνουν γιατί η επίστρωση της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας (ο βλεννογόνος) είναι ερεθισμένη, κόκκινη και η κύστη πονάει (φλεγμαίνει) όταν χρειάζεται να διώξει τα ούρα.

Τα παιδιά με πυελονεφρίτιδα (ουρολοίμωξη ανώτερου ουροποιητικού) έχουν πόνο στην οσφύ (πλάτη), υψηλό πυρετό, ναυτία, μερικές φορές έμετο, διάρροια και μετεωρισμό της κοιλίας. Όλα αυτά τα συμπτώματα συμβαίνουν διότι στη μόλυνση εμπλέκεται η ουσία του νεφρού (το παρέγχυμα) που περιέχει τις πολύτιμες λειτουργικές μονάδες του νεφρού (τους νεφρώνες). Οι νεφρώνες βλάπτονται ανεπανόρθωτα, μετά από 48 ώρες ενεργούς εμπύρετης πυελονεφρίτιδας (ουρολοίμωξης) και αντικαθίστανται από τον μη λειτουργικό ιστό – την ουλή. Οι υπότροπες των πυελονεφρίτιδων οδηγούν σε πολλαπλές νεφρικές ούλες που με την σειρά οδηγούν στην αρτηριακή υπέρταση.

Όσο πιο μικρό είναι το παιδί τόσο πιο ανώριμος είναι ο νεφρός του και παθαίνει ούλες πιο εύκολα. Μετά τον 4ο χρόνο ζωής οι νεφροί του παιδιού ωριμάζουν και ανθίσταται στη ουλοποίηση πιο αποτελεσματικά. Οι ούλες γίνονται αντιληπτές 2-6 μήνες μετά το οξύ εμπύρετο επεισόδιο της πυελονεφρίτιδας στο υπερηχογράφημα και στο σπινθηρογράφημα των νεφρών.

Στα μικρότερα παιδιά τα ειδικά συμπτώματα της ουρολοίμωξης που περιγράφονται παραπάνω είναι σπάνια. Τα νεογνά και τα βρέφη ηλικίας μικρότερης των 3ων μηνών δεν παρουσιάζουν ειδικά συμπτώματα της ουρολοίμωξης. Αντιθέτως, τα συμπτώματα τους είναι γενικά όπως και στις άλλες λοιμώξεις του νευρικού, του γαστρεντερικού ή και άλλων συστημάτων. Τα γενικά αυτά συμπτώματα συμπεριλαμβάνουν τη νωθρότητα, την ανορεξία τον μετεωρισμό της κοιλίας, τον έμετο, τη διάρροια, τη στασιμότητα του βάρους, την ευερεθιστότητα, τον παρατεταμένο ίκτερο, τη δυσοσμία των ούρων. Μετά τον 3ο μήνα ζωής τα συμπτώματα της ουρολοίμωξης στα παιδιά γίνονται σταδιακά πιο ειδικά και όμοια με εκείνα που περιγράφτηκαν παραπάνω

Διάγνωση της ουρολοίμωξης

Η απομόνωση του μικροοργανισμού από τα ούρα του παιδιού γίνεται με τη συλλογή του δείγματος των ούρων και την αποστολή του σε ειδικό εργαστήριο όπου τα ούρα καλλιεργούνται. Η θετική Καλλιέργεια Ούρων σε ένα παιδί θέτει τη διάγνωση της ουρολοίμωξης.

Ανάλογα με τη γενική κατάσταση του παιδιού και το ιστορικό του (υποτροπές ουρολοιμώξεων, συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού) ο παιδίατρος επιλέγει τον τρόπο της λήψης των ούρων.

Τα παιδιά με γνωστό ιστορικό συγγενών ανωμαλιών του ουροποιητικού θα πρέπει να υποβάλλονται σε λήψη των ούρων με τη μέθοδο της υπερηβικής παρακέντησης. Στην ίδια διαδικασία υποβάλλονται τα παιδιά με βεβαρημένη γενική κατάσταση.

Η υπερηβική παρακέντηση είναι η πλέον επεμβατική μέθοδος, αλλά είναι και η πιο αξιόπιστη. Η παρουσία έστω και ελάχιστης ποσότητας μικροβίων στα ούρα ληφθέντα με την υπερηβική παρακέντηση θέτει τη διάγνωση της ουρολοίμωξης.

Η πιο συχνή μέθοδος της λήψης του δείγματος ούρων είναι με το αυτοκόλλητο σακουλάκι. Η μέθοδος αυτή δεν είναι επεμβατική, αλλά έχει υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (δηλαδή δείχνει ουρολοίμωξη, όταν στη πραγματικότητα η ουρολοίμωξη δεν υπάρχει). Αν με αυτή τη μέθοδο τα ούρα είναι στείρα – σημαίνει ότι είναι πραγματικά στείρα και το παιδί δεν έχει ουρολοίμωξη. Αν όμως με τη μέθοδο αυτή καλλιεργήθηκαν περισσότερα από ένα μικρόβια ή ένα μικρόβιο σε ελάχιστη ποσότητα ή ασυνήθιστο για την ουρολοίμωξη μικρόβιο, τότε το θετικό αποτέλεσμα αμφισβητείται. Ο παιδίατρος σε αυτή τη περίπτωση θα πρέπει να συνεκτιμήσει το αποτέλεσμα της Καλλιέργειας ούρων με το αποτέλεσμα της Γενικής Ανάλυσης ούρων και με τη γενική κατάσταση του παιδιού. Η απόφαση του Παιδιάτρου μπορεί να είναι η εξής: ή θα επαναλάβει τη λήψη των ούρων με διαφορετική μέθοδο, ή απλά θα παρακολουθήσει στενά το παιδί ή θα χορηγήσει προληπτική αντιβιοτική αγωγή.

Μια ενδιάμεση από άποψη επεμβατικότητας και αξιοπιστίας μέθοδος λήψης των ούρων για εξέταση είναι η λήψη με καθετήρα. Αν στα ούρα ληφθέντα με καθετήρα καλλιεργείται ένα μικρόβιο σε ποσότητα >10.000 μονάδες, τότε η διάγνωση της ουρολοίμωξης είναι πάρα πολύ πιθανή. Το μειονέκτημα της μεθόδου αυτής, όπως και της λήψης των ούρων με το σακουλάκι, είναι ότι το δείγμα των ούρων συχνά επιμολύνεται με τα μικρόβια που φυσιολογικά κατοικούν στη γύρω από την ουρήθρα περιοχή.

Το αποτέλεσμα της καλλιέργειας των ούρων αργεί (24 ώρες). Η απόφαση του Παιδιάτρου για την επόμενη κίνηση (συνέχιση της διερεύνησης ή ξεκίνημα της θεραπείας) συχνά θα βασισθεί στα προαναφερόμενα κριτήρια (γενική κατάσταση του παιδιού και στη γενική ανάλυση των ούρων).

Τα ούρα για τη γενική ανάλυση λαμβάνονται μαζί με τα ούρα της καλλιέργειας. Για την γενική ανάλυση είναι πολύ χρήσιμα τα ειδικά αντιδραστήρια – Urinary DipStick. Είναι ειδικές ταινίες διαθέσιμες στο εμπόριο που πολύ γρήγορα και αξιόπιστα μπορούν να κατατοπίσουν έναν παιδίατρο. Οι ταινίες αυτές δεν στερούνται μειονεκτημάτων, το ένα από τα οποία είναι το υψηλό κόστος.

Γενικά η παρουσία των μικροβίων στα ούρα κατά τη μικροσκόπηση και η παρουσία των νιτρωδών και των λευκών αιμοσφαιρίων στα ούρα με τα Urinary Dipstick συνηγορούν υπέρ της ουρολοίμωξης, ενώ η απουσία αυτών των ευρημάτων δεν αποκλείει την ουρολοίμωξη.

Η επιβεβαίωση της ουρολοίμωξης γίνεται όταν έχουμε 2 ή καλύτερα 3 καλλιέργειες θετικές στο ίδιο μικρόβιο. Με αυτόν τον τρόπο περιορίζεται στο ελάχιστο η υπερδιάγνωση της νόσου. Η ποσοτική καλλιέργεια αποτελεί τον ορθότερο τρόπο ανίχνευσης της μικροβιουρίας. Η σπορά των ούρων γίνεται σε κοινό θρεπτικό άγαρ και σε άγαρ Mac Conkey. Τα αποτελέσματα δίνονται σε αριθμό μικροβίων στο 1 ml ούρων. H ουρολοίμωξη θεωρείται πολύ πιθανή όταν ο αριθμός των μικροβίων είναι μεγαλύτερος από 10 εις την πέμπτη / ml και βέβαιη όταν έχουμε τρείς διαδοχικές καλλιέργειες θετικές ( > 10 εις την πέμπτη / ml ) στο ίδιο μικρόβιο. Αριθμός μικροβίων μεταξύ 10 εις την τετάρτη / ml και 10 εις την τρίτη / ml είναι ύποπτος για ουρολοίμωξη και η καλλιέργεια πρέπει να επαναληφθεί. Αριθμός μικροβίων κάτω από 10 εις την τρίτη / ml αποκλείει την ουρολοίμωξη.

Σε περίπτωση ουρολοίμωξης υπό θεραπεία, αριθμός μικροβίων κάτω από 10 εις την τρίτη / ml είναι παθολογικός όταν πρόκειται για το ίδιο μικρόβιο. Ανάπτυξη μικροβίων σε καλλιέργεια ούρων που λήφθηκαν με υπερηβική παρακέντηση είναι πάντα παθολογική. Στους παραπάνω κανόνες υπάρχουν εξαιρέσεις. Στις αποφρακτικές ουροπάθειες οι καλλιέργειες των ούρων μπορεί να είναι αρνητικές. Επίσης στο βρέφος στο οποίο η συχνότητα των ουρήσεων είναι μεγαλύτερη ( 15 – 20 Η ) αριθμός μικροβίων 10 εις την τετάρτη / ml θεωρείται παθολογικός. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται εξαφάνιση της μικροβιουρίας στις επανειλλημένες ουροκαλλιέργειες. Η κατάσταση αυτή ορίζεται σαν παροδική μικροβιουρία και πιθανολογείται ότι οφείλεται σε αυτόματη ίαση της ουρολοίμωξης η συχνότητα της οποίας υπολογίζεται σε 10 – 15 % των περιπτώσεων.

Η διάγνωση της ουρολοιμώξεως στην παιδική ηλικία καθιστά αναγκαίο τον απεικονιστικό έλεγχο του ουροποιητικού συστήματος, αφού συχνά αναπτύσσεται στο έδαφος συγγενούς ανωμαλίας του. Η συχνότερη συγγενής ανωμαλία του ουροποιητικού συστήματος είναι η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Βρίσκεται σε 45% περίπου των παιδιών που παρουσιάζουν ουρολοίμωξη στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής και μειώνεται σημαντικά ( έως και 10% ) σε παιδιά που παρουσιάζουν ουρολοίμωξη σε μεγαλύτερη ηλικία.

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση απεικονίζεται με την κλασσική ( ακτινολογική ) κυστεοουρηθρογραφία και με την ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία με 99 m Tc –pertechnetate (υπερτεχνητικό τεχνήτιο ). Οι αλλοιώσεις της πυελονεφρίτιδας απεικονίζονται με την ενδοφλέβεια πυελογραφία και την σπινθηρογραφία των νεφρών με 99m Tc –DMSA. Η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση των πυελονεφρικών αλλοιώσεων είναι η σπινθηρογραφία με DMSA και η λιγότερο ευαίσθητη η υπερηχογραφία.

Η υπερηχογραφία αποτελεί την πιο ευαίσθητη, αλλά με μικρή ειδικότητα, μέθοδο για την απεικόνιση διατάσεων της αποχετευτικής οδού (πχ στενώσεως της πυελοουρητηρικής συμβολής, λιθιασικής αποφράξεως ). Η σπινθηρογραφία με Tc – DMSA δεν ελέγχει τις αποχετευτικές ουροφόρους , επομένως δεν προσφέρει στον έλεγχο αποφρακτικής ουροπάθειας. Εξαίρεση ίσως αποτελεί η βαριά στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής, στην οποία μπορεί να υπάρχουν παθολογικά ευρήματα από το σπινθηρογράφημα με Tc –DMSA λόγω δευτεροπαθών νεφροπαρεγχυματικών αλλοιώσεων (μείωση έως και κατάργηση της προσλήψεως του ραδιοφαρμάκου ). Η ενδοφλέβια πυελογραφία είναι η καλύτερη για την απεικόνιση των αποχετευτικών ουροφόρων οδών και επομένως για τη διάγνωση των αποφρακτικών ουροπαθειών.

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας παραμένει απαραίτητη για τον έλεγχο του ουροποιητικού συστήματος, απεικονίζει με μεγάλη ευαισθησία ακτινοσκιερούς λίθους. Ο προτεινόμενος σήμερα απεικονιστικός έλεγχος παιδιού μετά ουρολοίμωξη περιλαμβάνει :

Σε παιδιά ηλικίας μικρότερης του 1 έτους :

– Απλή ακτινογραφία κοιλίας
– Υπερηχογράφημα
– Σπινθηρογράφημα νεφρών με Tc –DMSA
– Κυστεοουρηθρογραφία

Σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας του 1 έτους :

– Απλή ακτινογραφία κοιλίας
– Υπερηχογράφημα
– Σπινθηρογράφημα νεφρών με Tc –DMSA ή εναλλακτικά, ενδοφλέβια πυελογραφία
– Κυστεοουρηθρογραφία, εάν :
– Πρόκειται για δεύτερη ή πολλαπλή ουρολοίμωξη
– Υπάρχει κλινική εικόνα πυελονεφρίτιδας
– Υπάρχουν παθολογικά ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο που προηγήθηκε (υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα με Tc – DMSA ή πυελογραφία )
– Υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό κυστεοουρητηρικής παλινδρομήσεως ή χρόνιας ατροφικής πυελονεφρίτιδας ( πχ σε αδελφό ή αδελφή )

Θεραπεία της ουρολοίμωξης

Η θεραπεία της ουρολοιμώξεως εξαρτάται από την ηλικία, τη συχνότητα των επεισοδίων, τη νεφρική λειτουργία και την ύπαρξη ή όχι λιθίασης ή ανωμαλιών του ουροποιητικού. Έχετε ήδη πάρει μια ιδέα και καταλάβατε ότι η ουρολοίμωξη είναι κάτι που περνάει, αλλά πρέπει να περάσει γρήγορα για να μην προλάβει να βλάψει τους νεφρούς. Για αυτόν τον λόγο η διάγνωση της ουρολοίμωξης θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα, αν και αυτό δεν είναι πάντα εύκολο.

Οι ιατροί που είναι αρμόδιοι για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ουρολοίμωξης στα παιδιά είναι οι παιδίατροι. Οι παιδίατροι είναι οι καλύτεροι στο να υποψιαστούν την ουρολοίμωξη, στο να τη διαγνώσουν και να τη θεραπεύσουν. Οι παιδίατροι είναι εκπαιδευμένοι να κάνουν υπερηβικές παρακεντήσεις και οι μερικοί από αυτούς νιώθουν άνετοι στο να καθετηριάσουν την ουροδόχο κύστη όταν αυτό χρειαστεί.

Μετά από τη διάγνωση της ουρολοίμωξης και ανάλογα με τη γενική κατάσταση του παιδιού, ο παιδίατρος θα χορηγήσει αντιβιοτική αγωγή. Η θεραπεία της ουρολοίμωξης από το στόμα χορηγείται σε μορφή εναιωρήματος αντιβιοτικού για δέκα ημέρες. Τρεις ημέρες μετά το πέρας της θεραπείας επαναλαμβάνεται η γενική ανάλυση και η καλλιέργεια ούρων με σκοπό τη διαπίστωση της εκρίζωσης του μικροβίου και της αποστείρωσης των ούρων. Η θεραπεία παρατείνεται με διαφορετικό αντιβιοτικό (ανάλογο με το αντιβιόγραμμα) σε περίπτωση της μη εκρίζωσης.

Τα παιδιά με την επηρεασμένη γενική κατάσταση πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο για ενδοφλέβια ενυδάτωση και θεραπεία της λοίμωξης με αντιβιοτικά.

ΠΡΟΣΟΧΗ

Η πρώτη ουρολοίμωξη στα παιδιά τις περισσότερες φορές αποτελεί τον λόγο της διερεύνησης της ανατομίας του ουροποιητικού συστήματός τους για τυχόν συγγενείς ανωμαλίες.

Οι περισσότεροι παιδίατροι στην Ελλάδα με την αφορμή τη πρώτη ουρολοίμωξη και μετά το τέλος της θεραπείας θα ζητήσουν να γίνουν οι εξής απεικονιστικές εξετάσεις: η κυστεογραφία, το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα νεφρών.

Σε περίπτωση που με τη διερεύνηση της πρώτης ουρολοίμωξης βρεθεί κάποια συγγενής ανωμαλία του ουροποιητικού το παιδί λαμβάνει χημειοπροφύλαξη (ανάλογα με το είδος της ανωμαλίας και τη βαρύτητα της πρώτης ουρολοίμωξης).

Tι πρέπει να προσέξουν οι γονείς;

Το παιδί και η τουαλέτα: Τα μικρά παιδιά συχνά ξεχνιούνται και δεν πάνε στην τουαλέτα. Θα πρέπει λοιπόν οι γονείς να τους το υπενθυμίζουν περίπου ανά δίωρο ή αν παρατηρούν περίεργες κινήσεις του σώματος και μορφασμούς (το παιδάκι σταυρώνει τα πόδια ενώ είναι όρθιο, δαγκώνει τα χείλη του) που αποτελούν ένδειξη ότι θέλει να πάει τουαλέτα, αλλά για κάποιο λόγο δεν το κάνει.

Νερό το πολύτιμο: Τα νεογνά και βρέφη έως την ηλικία των 3 μηνών δεν χρειάζονται νερό καθώς παίρνουν επαρκή ποσότητα υγρών από το γάλα. Τα βρέφη άνω των 3 μηνών πρέπει να πίνουν νερό –οι περισσότεροι παιδίατροι συνιστούν 30-60ml ημερησίως. Με την εισαγωγή στερεών τροφίμων στους 6 μήνες του βρέφους καλό θα είναι να πίνει 30-60ml σε κάθε γεύμα. Στη νηπιακή ηλικία συστήνεται η κατανάλωση 900-1.200ml νερού, ενώ σε παιδιά προσχολικής ηλικίας μπορούμε να δώσουμε 1.000-2.000ml νερό, δηλαδή 6-8 φλιτζάνια νερού ή και διάφορων άλλων υγρών.

Κανόνες καθημερινής συμπεριφοράς: Φροντίστε ώστε το παιδί σας να έχει πάντα ζεστά πόδια και ζεστό υπογάστριο. Παιδιά που είναι επιρρεπή σε ουρολοιμώξεις πρέπει να φορούν και μέσα στο σπίτι χοντρές κάλτσες και ζεστά εσώρουχα. Ζέστη και αρκετά υγρά είναι η καλύτερη πρόληψη από μια νέα ουρολοίμωξη.

Δίνετε σημασία στις λεπτομέρειες: Είναι χρήσιμο να δίνετε σημασία στην αντίδραση του παιδιού σας στην ούρηση (μήπως το ενοχλεί κάτι, μήπως εκδηλώνει ανησυχία, νιώθει τσούξιμο ή έχει φαγούρα στα γεννητικά του όργανα) – όλα αυτά μπορεί να είναι ένδειξη παρουσίας μικροβίου στα ούρα. Να παρατηρείτε, αν όχι σε μόνιμη βάση, ανά τακτικά διαστήματα, την όψη των ούρων του παιδιού. Αν δεν είναι διαυγή, σας φαίνονται πολύ θολά, σκούρα και «βαριά», απευθυνθείτε χωρίς καθυστέρηση στον παιδίατρο.

Να είστε πάντα προετοιμασμένοι: Ειδικά αν το παιδί σας έχει ιστορικό ουρολοιμώξεων, πρέπει να έχετε σπίτι σας ένα αποστειρωμένο δοχείο για συλλογή ούρων, ειδικό σακουλάκι, να γνωρίζετε από πριν πού μπορείτε να απευθυνθείτε για να κάνετε εξέταση ούρων του παιδιού για να μη χρειάζεται να τρέχετε στα φαρμακεία και να το ψάχνετε τελευταία στιγμή.

Βιβλιογραφία

1. American Academy of Pediatrics. Task force on circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics 1999, 103:686-693.
2. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcom- mittee on Urinary Tract Infection Practice Parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999, 103:843-852.
3. Chon CH, Lai FC, Shortliffe LMD. Pediatric urinary tract infectious. Ped Clin N Amer 2001, 48:1441-1457.
4. Grain E, Gershel J. Urinary tract infections in febrile infants younger than 8 weeks of age. Pediatrics 1990, 86:363-367.

ΠΗΓΗ