Οικογενής μεσογειακός πυρετός

Γράφτηκε από  Φώτης Λάμπρος

Λάμπρος Φώτης,
Παιδορευματολόγος,
Επιστημονικά Υπεύθυνος Ρευματολογικού Τμήματος ΙΑΣΩ Παίδων

Ο οικογενής μεσογειακός πυρετός (FMF) είναι μια γενετική διαταραχή που πιο συχνά εμφανίζεται σε άτομα με καταγωγή από τη Μεσόγειο και τη Μέση Ανατολή. Ο FMF συναντάται συχνά στον Ελληνικό πληθυσμό, αφού το ποσοστό ασυμπτωματικών ετεροζυγωτών στην ηπειρωτική Ελλάδα υπολογίζεται σε 0.7%. Το ποσοστό αυτό είναι πιο αυξημένο στην Κρήτη (4%) και στην Κύπρο (6%).

Τα πρώτα επεισόδια στο περίπου 90% των ασθενών αρχίζουν συνήθως πριν από την ηλικία των 20 ετών. Σε περίπου 75% των ασθενών, ο πυρετός εμφανίζεται πριν από την ηλικία των 10 ετών. Ο FMF μπορεί να εμφανιστεί ή να είναι ενεργός σε ενήλικες, αλλά συχνά η νόσος είναι ηπιότερη και λιγότερο εμφανής (και πιο δύσκολο να γίνει διάγνωση) από ότι στα παιδιά.

Το γονίδιο που συνδέεται με τον FMF ονομάζεται MEFV και φέρεται να παίζει κάποιο ρόλο στον φυσικό έλεγχο της φλεγμονής. Όταν το γονίδιο MEFV δεν λειτουργεί σωστά, η φλεγμονή ξεφεύγει από τον έλεγχο και οι ασθενείς παρουσιάζουν επεισόδια πυρετού και πόνου. Η λοίμωξη, το τραύμα, η έντονη άσκηση, οι περίοδοι της εμμήνου ρύσεως ή το ψυχολογικό στρες μπορεί να προκαλέσουν επεισόδια πυρετού στους ασθενείς με FMF.

Το MEFV θεωρείται αυτοσωματικό υπολειπόμενο γονίδιο και αυτό σημαίνει ότι για την εμφάνιση του FMF, τα παιδιά πρέπει να κληρονομήσουν δύο μη φυσιολογικά αντίγραφα του γονιδίου MEFV (ένα από τη μητέρα και ένα από τον πατέρα οι οποίοι είναι φορείς), προκειμένου να εκδηλώσουν τη νόσο. Εάν ένα παιδί έχει την ασθένεια και οι γονείς είναι φορείς, υπάρχει 25% πιθανότητα κάθε παιδί της οικογένειας να εκδηλώσει FMF. Εάν ένα παιδί και ένας από τους γονείς έχουν FMF, υπάρχει πιθανότητα 50% να εκδηλώσει ένα επόμενο παιδί της οικογένειας το FMF. Συχνά, κάποιος από την ευρύτερη οικογένεια έχει την ασθένεια.

Συμπτώματα

Τα κύρια συμπτώματα του Οικογενειακού Μεσογειακού Πυρετού είναι υποτροπιάζοντα επεισόδια πυρετού, συνοδευόμενα από εξάνθημα, πόνο στην κοιλιά, το θώρακα ή τις αρθρώσεις. Δεν έχουν όλοι οι ασθενείς το σύνολο των συμπτωμάτων, ενώ αυτά μπορεί να μεταβάλλονται με την πάροδο του χρόνου. Τα επεισόδια συνήθως διαρκούν 1-3 ημέρες και υποχωρούν αυτόματα. Τα περισσότερα παιδιά φαίνονται υγιή μεταξύ των επεισοδίων, αλλά μερικά παιδιά έχουν τόσο συχνά επεισόδια που συχνά δεν αναρρώνουν πλήρως μεταξύ των επεισοδίων. Μερικά από τα επεισόδια μπορεί να είναι τόσο οδυνηρά ώστε ο ασθενής επισκέπτεται τα επείγοντα. Ο σοβαρός κοιλιακός πόνος μπορεί να μοιάζει με σκωληκοειδίτιδα και έχει περιγραφεί ότι ορισμένοι ασθενείς έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

Τα επεισόδια πυρετού συχνά συνοδεύει πόνος στις αρθρώσεις. Συνήθως, επηρεάζεται μόνο μία άρθρωση (π.χ ένας αστράγαλος ή ένα γόνατο). Το ένα τρίτο των ασθενών μπορεί να έχει ένα κόκκινο εξάνθημα στα κάτω άκρα. Μερικά παιδιά αναφέρουν μυϊκούς πόνους στα πόδια, ειδικά μετά από σωματική άσκηση. Σπάνια, τα παιδιά εκδηλώνουν υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα (φλεγμονή του εξωτερικού στρώματος της καρδιάς), μυοσίτιδα (μυϊκή φλεγμονή), άσηπτη μηνιγγίτιδα (φλεγμονή της μεμβράνης που περιβάλλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό χωρίς να υπάρχει μικροβιακή αιτία) ή ορχίτιδα (φλεγμονή των όρχεων). Τα παιδιά κάτω των πέντε ετών μπορεί να έχουν μόνο επεισόδια υποτροπιάζοντος πυρετού χωρίς άλλα συμπτώματα.

Διάγνωση

Η ύπαρξη FMF είναι ύποπτη σε παιδιά με ανεξήγητα υποτροπιάζοντα επεισόδια πυρετού. Ειδικά τα παιδιά ηλικίας κάτω των πέντε ετών, αρχικά έχουν περιοδικούς πυρετούς χωρίς άλλα συμπτώματα, οπότε χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση για τη διάγνωση. Η οικογένεια μπορεί να βοηθήσει διατηρώντας ένα ημερολόγιο που καταγράφεται πότε συμβαίνουν οι πυρετοί, ποια άλλα συμπτώματα συνυπάρχουν και φυσικά ποια είναι η διάρκεια των συμπτωμάτων. Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η εξέταση του παιδιού κατά τη διάρκεια των επεισοδίων και η λήψη εργαστηριακών εξετάσεων. Επί υποψίας FMF πραγματοποιείται έλεγχος για γονιδιακές μεταλλάξεις. Εάν οι εξετάσεις είναι θετικές για μετάλλαξη στο σχετιζόμενο γονίδιο, η διάγνωση του FMF είναι οριστική. Σε κάποιες περιπτώσεις εντοπίζεται μετάλλαξη μόνο σε ένα από τα δύο γονίδια ή και καθόλου (περίπου το 30% των ασθενών με FMF έχουν μόνο ένα μη φυσιολογικό γονίδιο ή καθόλου) και τότε η διάγνωση του FMF βασίζεται στα συμπτώματα και την κλινική εικόνα του ασθενή. Σε ορισμένες περιπτώσεις όπου υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση, αλλά ταυτόχρονα ισχυρή υποψία, ένα φάρμακο που ονομάζεται κολχικίνη, θα δοθεί δοκιμαστικά για λίγους μήνες. Εάν τα επεισόδια είναι λιγότερο συχνά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κολχικίνη, αυτό συμβάλει στη διάγνωση του FMF.

Θεραπεία

Ο FMF δεν μπορεί να θεραπευθεί οριστικά, αλλά στόχος είναι ο έλεγχος των συμπτωμάτων με τη χρήση φαρμάκων. Η θεραπεία εκλογής είναι η κολχικίνη η οποία προλαμβάνει την έναρξη των επεισοδίων, αλλά δεν αντιμετωπίζει ένα επεισόδιο που έχει ήδη ξεκινήσει. Επομένως, η δόση της κολχικίνης δεν θα πρέπει να αυξάνεται κατά τη διάρκεια ενός ενεργού επεισοδίου. Εάν ο ασθενής σταματήσει να παίρνει το φάρμακο, τα επεισόδια μπορεί να επιστρέψουν ακόμα και μετά την απώλεια μόνο μίας δόσης. Αν η κολχικίνη λαμβάνεται τακτικά, η μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών με FMF μπορεί να ζήσει μια φυσιολογική ζωή. H κολχικίνη, ελέγχει τα συμπτώματα των ασθενών σε ποσοστό 90% – 95% (65% πλήρης ανταπόκριση, 30% μείωση της συχνότητας ή της έντασης των επεισοδίων).

Εγκεκριμένο φάρμακο για την αντιμετώπιση του FMF είναι και το Canakinumab (αναστολέας της IL-1β), το οποίο θα χρησιμοποιηθεί μόνο σε περιπτώσεις όπου η κολχικίνη έχει αποτύχει ή παρατηρείται δυσανεξία στη χρήση της. Άλλα διαθέσιμα φάρμακα με χρήση εκτός ενδείξεων είναι το Anakinra (ανταγωνιστής του υποδοχέα IL-1), το οποίο λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής είναι δυνατον να χρησιμοποιηθεί είτε καθημερινά ή μόνο στις περιόδους και ημέρες των εξάρσεων καθώς και το Tocilizumab (αναστολέας της IL-6), φάρμακο το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε μεμονωμένα περιστατικά, ενώ αυτή την περίοδο πραγματοποιείται και διπλή τυχαιοποιημένη μελέτη με την προοπτική έγκρισης του φαρμάκου για τον FMF.

Πρόγνωση

Η σοβαρότερη επιπλοκή του FMF είναι η εναπόθεση αμυλοειδούς στους ιστούς, κάτι που ονομάζεται αμυλοείδωση. Το αμυλοειδές είναι μια πρωτεΐνη που παράγεται από το ήπαρ, όπως και πολλές άλλες πρωτεΐνες κατά την φάση της φλεγμονής. Ένα από τα χαρακτηριστικά της είναι ότι εναποτίθεται στα όργανα των παιδιών που έχουν χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες που δεν ελέγχονται επαρκώς. Το πιο συνηθισμένο όργανο που βλάπτεται είναι οι νεφροί (με προοδευτική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας σε βάθος ετών), ενώ άλλα όργανα που επηρεάζονται είναι η καρδιά, ο γαστρεντερικός σωλήνας και το δέρμα. Τα παιδιά που υποβάλλονται σε σωστή θεραπεία με κολχικίνη είναι ασφαλή από τον κίνδυνο εμφάνισης αυτής της επιπλοκής, αλλά η διακοπή της θεραπείας ακόμη και για μικρό χρονικό διάστημα μπορεί να επιτρέψει την εμφάνιση αμυλοείδωσης.